跨省异地就医直接结算是国务院要求的重大民生工程，人社部门经过近一年的努力已基本实现了统筹区全部接入。这对参保人而言是重大利好：一是节省了垫支费用，二是无需来回跑腿报销;对医保经办机构而言，全国联网有利于实现对异地就医费用的监控，杜绝假发票、骗取医保资金等行为，也杜绝了手工报销情况下的人情报销、关系报销等弊端。

　　但是在跨省异地就医直接结算推进过程中，仍有一些普遍流行的观点或看法值得深入分析。一个颇能引起“共鸣”的观点是直接结算将导致患者涌入大城市、大医院，冲击分级诊疗体系：直接结算了，就医方便了，那岂不是都到高等级医院去看病?

　　这个观点颠倒了因果关系，没有分清楚异地就医与直接结算两个概念：直接结算是结算方式，有了异地就医才有直接结算;异地就医是因，直接结算是果，而不能反过来。异地就医的产生并不是因为直接结算方便了，而是因为医疗资源分布不均所致。正确的逻辑链条是：医疗资源的行政等级制配置——异地就医——直接结算。

　　我国的医疗资源是按照行政等级分配的，越是低级的医疗机构，其诊疗资格、执业范围、使用药品的目录、能够执行的手术的目录越小。在过去国民收入较低的情况下，这种行政等级制还有其存在的理由;但随着我国经济发展，国民收入快速增长，对高质量医疗服务的需求也快速增长，但高质量的医疗资源仍然被人为限定在几个大医院中，这是导致跨省异地就医越来越多的根源。

　　异地就医产生后，因为医保的属地化管理的特征，在全国未联网、不能直接结算的情况下，参保患者只能先垫付所有医疗费用，而后回到参保地手工报销。这属于典型的社会资源浪费。如果说手工报销就能减少“异地就医”，用这个逻辑来说，就是用社会资源的浪费、用变相增加参保人费用和成本的方法来控制参保人对医疗服务的需求。这个逻辑如果延伸下去岂不是很荒谬：如果这个逻辑成立，为了控制异地就医，就不能对异地就医费用进行任何报销;甚或对异地就医进行“罚款”;再进一步，能否抓异地就医的患者“坐牢”?

　　推进分级诊疗是这两年医改领域的一个“热词”。但通过什么样的方法实现“分级诊疗”也存在分歧，当前一个主流的办法是通过严格的行政控制的方法，将患者“画地为牢”，禁锢在基层、禁锢在偏远地区来实现所谓“分级”。通过增加患者无谓的就医成本、增加患者看病的间接费用来实现这种“分级”也属于此一类的方法。但这种办法不仅逻辑上是荒谬的，在现实中也是难以实现的。逻辑上荒谬性前面已经做了论述，很难想象不直接结算就能限制异地就医。在现实中，也难以将群众的就医需求“禁锢”在基层：难道要修建一条阻止“异地就医”的长城?

　　对于推进“分级诊疗”，笔者是赞成的，但应该通过放开对医疗资源的行政垄断、消除行政等级制的方法来实现，而不应通过加强行政管制的方法来实现。“人民群众对美好生活的向往就是我们的奋斗目标”，这句话表达出来的精神医改领域也不能例外。异地就医直接结算是对不合理的医疗资源配置进行的“矫正”，它既不是导致异地就医的原因，也不具备冲击分级诊疗的能力。将患者涌入大医院归咎于直接结算这一结算方式，颠倒了因果关系，无异于将放屁归因于脱裤子，岂不谬哉?温州东瓯医院